مصوب 11/5/1374

ماده 1- در اجرای قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و در چارچوب تعاریف موضوع بند (4) ماده (1) قانون یاد شده، افراد و خانواده‌هایی که به لحاظ موقعیت اقتصادی و اجتماعی و عدم استطاعت مالی، فاقد پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی هستند، در شمول گروه‌ها و افراد تحت حمایت برنامه بیمه اقشار نیازمند قرار گرفته و مشمول استفاده از تسهیلات و امکانات منظور شده در برنامه یاد شده خواهند بود.
افراد مزبور عبارتند از:
الف- از کار افتادگان و معلولان نیازمند که توانائی مالی اداره زندگی خود را ندارند و افراد تحت تکلف آنها.
ب- زنان و کودکان بی سرپرست و نیازمند موضوع قانون تامین زنان و کودکان بی سرپرست، مصوب 1371.
پ- خانواده‌های زندانیان نیازمند، در مدت زندانی بودن سرپرست خانواده.
ت- آسیب دیدگان ناشی از حوادث طبیعی و غیر طبیعی که امکانات اولیه زندگی خود یا وسایل اشتغال خود را از دست داده‌اند تا زمانی که امکانات اولیه یا وسایل اشتغال خود را به دست آورند.
ث- عایله نیازمند تحت تکفل سربازانی که درآمدی برای اداره زندگی ندارند، در مدت سربازی و حداکثر تا پایان سال 1374.
تبصره- افراد موضوع این بند از ابتدای سال 1375 مشمول بند (5) ماده (13) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور خواهند بود و در مورد آنان مطابق آئین‌نامه مربوط به بند یاد شده عمل می‌شود.
ج- مشمولان طرح شهید رجایی.
چ- سایر مواردی که مشمول بندهای فوق نیستند و تحت پوشش سازمان‌های امدادی از قبیل کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور هستند یا باید تحت پوشش سازمان‌های یاد شده قرار گیرند، با تشخیص کمیته امداد امام خمینی (ره).
تبصره 1- تشخیص موارد فوق‌الذکر بر اساس تعاریف مصوب قانونی بر عهده کمیته امداد امام خمینی (ره) است که حسب مورد بنا به معرفی دستگاه‌های ذی ربط مشخص می‌شوند.
تبصره 2- مواردی که در حیطه مسولیت سازمان بهزیستی کشور است به طور مستقیم تحت پوشش بیمه نیازمندان قرار می‌گیرند.
ماده 2- افرادی که مشمول بیمه نیازمندان می‌شوند صرفاً تا زمانی که شرایط فوق را دارا باشند مشمول بیمه همگانی خدمات درمانی هستند و کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف است حداکثر هر دو سال یک بار بر اساس اطلاعاتی که از دستگاه‌های ذی ربط اخذ می‌کند، بیمه آنان را تمدید نماید.
ماده 3- اقدام به تامین پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی گروه‌های فوق منوط به حصول اطمینان از عدم تامین و پوشش بیمه خدمات درمانی آنان از طریق دیگر مراکز و مراجع دولتی و غیر دولتی است.
ماده 4- فرزندان ذکور بیمه شدگان اصلی تا پایان (18) سالگی و مادام که به تحصیل اشتغال داشته باشند، تا پایان 25 سالگی و فرزندان اناث مادام که ازدواج نکرده باشند مشمول استفاده از پوشش حمایتی بیمه خدمات درمانی خواهند بود.
ماده 5- سازمان‌ها و نهادهای ذی ربط مکلفند حداکثر تا پایان مردادماه سال 1374، فهرست اسامی و مشخصات خانواده‌ها و افراد تحت پوشش خود را که واجد شرایط و نیازمند به استفاده از پوشش حمایتی بیمه خدمات درمانی هستند با تعیین بیمه شده اصلی، بیمه‌شدگان تبعی و آدرس محل سکونت- با ذکر روستا، دهستان، بخش، شهر، شهرستان و استان- به کمیته امداد امام خمینی (ره) ارایه نمایند.
ماده 6- افراد و خانواده‌های نیازمندی که تا کنون تحت پوشش اقدامات حمایتی مستمر کمیته امداد امام خمینی (ره) قرار نگرفته‌اند و واجد شرایط مذکور در ماده (1) این آیین‌نامه و متقاضی استفاده از برنامه بیمه خدمات درمانی اقشار آسیب‌پذیر هستند، باید تقاضای کتبی خود را به نزدیک‌ترین شعبه یا واحد کمیته امداد امام خمینی (ره) ارسال کنند. مسئولین شعب و واحدهای کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف هستند با تشکیل پرونده برای هر متقاضی، درخواست‌ها را مورد تحقیق، بررسی و تصمیم‌گیری قرار دهند.
ماده 7- حداکثر تعداد فرزندان مورد قبول برای بیمه درمان سه فرزند است.
تبصره- در خصوص فرزندان مشمول ماده یک این آیین‌نامه، رعایت مفاد ماده یک قانون تنظیم خانواده و جمعیت- مصوب 1372- الزامی است.
ماده 8- کمیته امداد هر استان موظف است کمیسیونی با عضویت نمایندگان دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی، سازمان بهزیستی و انجمن حمایت از زندانیان تشکیل و نسبت به ایجاد هماهنگی امور بیمه نیازمندان اقدام نماید. جلسات کمیسیون حداقل هر سه ماه یک بار تشکیل می‌شود.
ماده 9- خانواده‌ها و افرادی که موجبات سوء استفاده افراد غیر مشمول را از مزایا و امکانات اختصاصی بیمه خدمات درمانی اقشار نیازمند فراهم کنند، با تشخیص و تایید کمیسیون موضوع ماده (8) این آیین‌نامه از شمول خدمات حمایتی خارج شده و تحت پیگرد قانونی قرار می‌گیرند.
ماده 10- کمیته امداد امام خمینی (ره) در اجرای تبصره (2) ماده (14) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، از همکاری و اقدامات پشتیبانی وزارت خانه‌ها و سازمان‌های مذکور در ماده (14) و واحد‌های استانی وابسته به دستگاه‌های یاد شده برخوردار و دستگاه‌های مزبور موظف به همکاری و همیاری لازم بنا به درخواست کمیته امداد امام خمینی (ره) هستند.

معاون اول رییس جمهور- حسن حبیبی